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Solicitud de Guía Quirúrgica
Doctor*
Nombre del paciente*
1. ¿Cuenta con los estudios previos?
Si. Pasar a la pregunta 2.
No. Pasar a la pregunta 4.
2. Estudios previos:
Externos a G Rad. Favor de adjuntar archivos
Internos. G Radiólogico.
3. Favor de indicar con cuales estudios cuenta:
Tomografía
Scan
4. Estudios dentales:
Estudios próximos a realizarse en G Radiólogico
5. Tipo de guía solicitada:
Dentosoportada
Mucosoportada
Dentomucosoportada
6. Zona a colocar el implante:
1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
1.6
1.7
1.8
2.1
2.2
2.3
2.4
2.5
2.6
2.7
2.8
3.8
3.7
3.6
3.5
3.4
3.3
3.2
3.1
4.1
4.2
4.3
4.4
4.5
4.6
4.7
4.8
7. Cantidad de implantes a colocar:
1
2
3
4
5
6
8. Marca del implante:
9. Modelo del implante:
10. ¿Va a requerir casquillos? (En caso de que su respuesta sea no, saltar a pregunta 12)
Si
No
11. Cantidad de casquillos:
12. Área de indicaciones (extracciones virtuales, pines de anclaje, rehabilitación, etc):
13. Número de celular del doctor (la planeación será enviada a dicho número):
Enviar
